Data przyjęcia wniosku:
                                     ………………………………………………………

Wniosek o przyjęcie dziecka 
do Przedszkola w  Zespole Oświatowym  
 w Starych Kobiałkach 
na rok szkolny ………
grupa ……………..
Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka
Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.

1. Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka		
Data urodzenia i miejsce urodzenia		
PESEL dziecka		
Adres miejsca zamieszkania		
Kandydat w roku szkolnym 2026/2027 podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego (obowiązkowi podlegają dzieci 6-letnie)	właściwe zaznaczyć znakiem „x”

tak            nie 

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekuna		
Adres miejsca zamieszkania		
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego 		

Imię i nazwisko ojca/opiekuna		
Adres miejsca zamieszkania		
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego		

3.    Informacja     o     złożeniu     wniosku     o     przyjęcie     kandydata     do     publicznych jednostek prowadzących wychowanie publiczne

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkołach w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
1.   Pierwszy wybór …………………………………………………….
2.   Drugi wybór ………………………………………………………..
3.   Trzeci wybór………………………………………………………..

4.    Dodatkowe dołączone do wniosku informacje o dziecku przekazywane będą tylko dyrektorowi szkoły:

Rodzaj informacji o dziecku	tak	nie	
informacja o stanie zdrowia			
orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej			
potrzeba szczególnej opieki			
stosowana dieta			
zalecenia lekarskie			
5.    Do wniosku załączono dokumenty związane z rekrutacją:
                       (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
       
L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnienie kryterium	tak	nie	
Kryteria określone w ustawie o systemie oświaty
 art. 131 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r.)
	
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie (zgodne z ustalonym wzorem) o wielodzietności rodziny kandydata			
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności kandydata			

3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie        o         niepełnosprawności        lub         o        stopniu niepełnosprawności        jednego        z        rodziców       kandydata (wpisać kogo dotyczy) ……………………………………………………….……….			

4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	Orzeczenie        o         niepełnosprawności        lub         o        stopniu niepełnosprawności obojga rodziców kandydata			

5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie        o         niepełnosprawności        lub        o         stopniu niepełnosprawności rodzeństwa kandydata (wpisać kogo dotyczy) ……………………………………………………….……….			

6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub       separację       lub       akt       zgonu       oraz       oświadczenie (zgodne            z            ustalonym            wzorem)            o            samotnym wychowywaniu   dziecka   oraz   niewychowywaniu   żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem			

7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej			
	      Kryteria określone	przez dyrektora szkoły w porozumieniu z organem 
                    prowadzącym			
8.	Dziecko obojga rodziców pracujących /studiujących w systemie stacjonarnym  
(zał. 1)	Oświadczenie potwierdzające zatrudnienie obojga rodziców w pełnym wymiarze czasu pracy lub zatrudnienie rodzica samotnie wychowującego kandydata.
Dla studiujących w systemie dziennym zaświadczenie
z uczelni.			
9.	Rodzeństwo dziecka kontynuuje wychowanie przedszkolne/ 
naukę w oddziale przedszkolnym
(zał. 2)	
………………………………………………………………….
(proszę wpisać oddział/oddziały do których dzieci uczęszczają)			
10.	Korzystanie z pomocy opieki 
społecznej, objęcie rodziny nadzorem kuratorskim albo wsparciem asystenta rodziny
(zał. 3)	Oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej, o objęciu rodziny nadzorem kuratorskim albo wsparciem asystenta rodziny.			
6.	Deklarowany pobyt dziecka w placówce wychowania przedszkolnego:

Deklarowany pobyt dziecka w placówce (prosimy o wybranie jednej odpowiedzi i wstawić X przy ilości godzin) 	            Posiłki		
	obiad	podwieczorek	

8 godzin tak    
	
5 godzin tak      

     tak 

nie 
	     
     tak 

nie 
 	
7.	Oświadczenie wnioskodawcy:
1.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Stare Kobiałki, dnia 	…………	………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO)

 Informujemy , że:
1) Administratorem danych osobowych  rodziców/opiekunów prawnych i dziecka jest Zespół Oświatowy w Starych Kobiałkach, reprezentowany przez Dyrektora ( adres: 21-450 Stoczek Łukowski, Stare Kobiałki 18, nr tel. 25 79 74 130, adres email: starekobialki@stoczeklukowski.pl ).
2)  Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych  z którym można kontaktować się poprzez email inspektor@cbi24.pl
3)  Dane osobowe będą przetwarzane w celu deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w przedszkolu, o którym mowa w art. 153 ust 2 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r. poz.900 ze zm.) na podstawie art.6 ust.1 lit. c.
4) Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku  może być: uprawniony podmiot obsługi informatycznej dostarczający i obsługujący system ewidencji dzieci na podstawie umowy powierzenia przetwarzanych danych.
5)   Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.
6) Dane osobowe zawarte w deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego będą przetwarzane przez okres wskazany w przepisach prawa obowiązującego.
7)   Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo do dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO.
8)  Rodzicom lub opiekunom prawnym przysługuje prawo usunięcia danych osobowych o ile znajdą zastosowanie przesłanki, o których mowa w art. 17 ust. 1 RODO.
9)  W ramach deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego dane nie są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje.
10) Jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO.
11)  W toku przetwarzania danych na potrzeby deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego nie dochodzi do wyłącznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i ust. 4 RODO – nie buduje się jakichkolwiek profili kandydatów.
12)  Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, że przetwarzanie danych w procesie deklarowania kontynuacji wychowania przedszkolnego narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, gdy uznają , że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), a jeśli w przyszłości byłby powołany inny organ nadzorczy, to ten organ będzie właściwy do rozpatrzenia skargi.
13)  Podanie danych zawartych w deklaracji jest konieczne dla wypełnienia obowiązku jaki nakłada na rodzica art. 153 ust. 2 Prawo oświatowe. 

			      ……………………………………………………………………
			                      Podpis rodziców / opiekunów prawnych